CASO 1: ISQUEMIA MESENTÉRICA …. EXITUS

Como conceptos íntimamente relacionados que son, es imposible no tener que enfrentarse a la muerte a lo largo de la propia vida. Esta afirmación es más cierta aún si uno es médico (o está aprendiendo a serlo). Tarde o temprano, la palabra exitus acaba llegando a nuestros oídos, aplicada a pacientes más o menos lejanos a nuestro ejercicio. Uno de estos exitus, como todo lo descrito hasta ahora, acabará siendo de forma inexorable alguien que estuvo bajo nuestro cuidado. Mediante este texto, pretendo abordar un caso que para mí ha constituido esa primera experiencia: saber que alguien, pese a todo mi esfuerzo y el de muchos otros compañeros de profesión, ha muerto. Hablaré en primer lugar sobre el acto clínico que me correspondió realizar junto a un médico adjunto (Dr.G. a partir de ahora), en este caso durante una guardia de puerta en el servicio de urgencias. Posteriormente hablaré sobre la experiencia personal que ello supuso todo el conjunto del caso: desde esas horas iniciales en urgencias, pasando por días tensos leyendo evolutivos y terminando con el desenlace fatal que ha motivado la creación de este texto. Por motivos de privacidad evidentes, me referiré al paciente mediante las iniciales ficticias MJ.

Una calurosa noche de junio, en torno a las 22 PM. Área de observación, servicio de urgencias, hospital del Bidasoa.

MJ acudió remitido desde el PAC de Irún, varón de 56 años. Como principales antecedentes, padecía de dislipemia y había sufrido un IAM antero-inferior en 2003; a raíz de esto último presentaba una disfunción ventricular moderada con fracción de eyección del 35%. Era ex fumador desde hacía 2 meses, habiendo consumido 6-8 cigarrillos diarios en el pasado.

Durante la madrugada del día anterior, se había despertado con un fuerte dolor abdominal, difuso y algo más intenso en el hemiabdomen inferior. Poco después tuvo un episodio de vómito color marrón oscuro, descrito como café por el propio paciente. Esa misma mañana hizo una deposición líquida, abundante y de color rojo intenso; a ésta la siguieron otras dos durante la jornada hasta consultar en el PAC. Para el dolor, tomó dos dosis de ibuprofeno 600 mg, sin comida ni ningún fármaco protector gástrico. También comentó que apenas había orinado ese día. MJ negó cualquier otro síntoma además de los descritos. Tampoco le había ocurrido nunca anteriormente. Salvo una discreta taquicardia (109 lpm), las constantes vitales eran estrictamente normales. La exploración física concluyó sin más hallazgos que un tacto rectal con restos de sangre fresca en el guante. En ese momento ya empezaba a sentirme algo tenso pese a que no había pasado mucho tiempo desde la llegada de MJ. Tenía un paciente que bien podía tener una hemorragia digestiva, con signos tanto de un origen bajo como alto. Era la primera vez que me enfrentaba a este tipo de patología y la anamnesis no me cuadraba. Como suele ocurrir, una cosa eran los libros y otra bien distinta los pacientes de carne y hueso. Mientras las pruebas complementarias se llevaban a cabo, repasé de nuevo, sin mucho tino alguno de los manuales de urgencias para ver si por casualidad algún párrafo me aclaraba las ideas, cosa que por supuesto no ocurrió. Estaba confundido y algo frustrado, pero todavía confiaba que en algún momento daríamos con la solución; la presencia del Dr.G. indudablemente contribuía a esa confianza de la que yo mismo no disponía. No había muchos pacientes más, podíamos dedicar toda la atención al caso, con tiempo para pensar.

Tras esa toma de contacto inicial, comenzó la habitual interpretación de pruebas diagnósticas, que fueron más amplias de lo usual dada la complejidad e incluso incongruencia de los datos que habíamos recopilado hasta el momento. La radiografía de tórax y el ECG no arrojaron ninguna luz sobre el asunto, siendo la primera normal y el segundo con alteraciones compatibles con los antecedentes del paciente. Mientras la analítica se completaba, fuimos preparando la documentación necesaria para reservar tres concentrados de hematíes por si estos llegaran a ser necesarios. No obstante, en vez de signos de hemorragia, el análisis mostró unos resultados que en ese momento me parecieron sumamente extraños.

-Bioquímica: glucemia de 175, PCR 20.4. Resto normal. -Enzimas: lipasa 153.9, GGT 25, GOT 67, GPT 28. -Hemograma: Hb. 17.8, hematocrito 52.8%, leucocitos 29700, neutrófilos 92%. Resto normal. -Coagulación: normal.

Al contrario de lo esperado, MJ no tenía signos de hemorragia, sino de hemoconcentración y una importante leucocitosis a expensas de neutrófilos. El perfil de enzimas ligeramente elevado tampoco aclaraba mucho las cosas. Coincidiendo con estos resultados, MJ, que hasta entonces había tenido el dolor bien controlado con paracetamol y metamizol IV, empezó a encontrarse mucho peor del dolor. Decidimos ser más agresivos y comenzamos a suministrarle bolos de 2mg de cloruro mórfico IV cada poco tiempo, con una eficacia ominosamente moderada; MJ no había sido hasta el momento un paciente quejoso en absoluto, así que la relativa ineficacia de un opioide mayor para controlar el dolor de alguien más bien estoico en ese sentido contribuyó a inquietarme aún más.

A falta de otras posibilidades y comenzando a sospechar lo que podía estar ocurriendo, solicitamos un TAC abdomino-pélvico. Llamé al radiólogo de guardia para avisar y puse al corriente de igual manera a la técnico de esa noche. El tiempo pasó sorprendentemente rápido y nuestra petición se completó con una celeridad muy de agradecer en aquellos momentos. Poco después, nos devolvieron a MJ desde radiología y el informe se materializó en los ordenadores de la urgencia. En resumidas cuentas, afirmaba lo siguiente: embolia mesentérica aguda, sin signos de necrosis en asas intestinales. Éste era el diagnóstico que nos llevaba rondando la cabeza desde hacía un rato y sobra decir que tener razón fue poco satisfactorio. Sabíamos que la isquemia mesentérica, por norma general tenía un pronóstico muy pobre, aunque el informe del TAC daba cierta esperanza. Quizás habíamos llegado a tiempo. No recuerdo mucho más de aquella guardia. Sé que llamamos al hospital Donostia y que el servicio de cirugía vascular nos dijo que enviásemos al paciente. MJ lo estaba pasando francamente mal, así que el Dr.G. y yo preparamos una perfusión de fentanilo mientras se ultimaban los preparativos para el traslado. En pocos minutos vi como MJ, estable, consciente y hablando desaparecía al final del pasillo en una camilla. Aquella bolsa de suero con analgésico conectada a su brazo sería lo último que podríamos hacer por él. Por supuesto hubo más pacientes y más horas de trabajo, pero no pude dejar de pensar en el caso de MJ el resto de la noche. El turno terminó y me fui a la cama con la sensación de que tal vez habíamos salvado una vida. Ligeramente reconfortado, volví a casa al término de la guardia y como de costumbre dormí de forma entrecortada, superficial, hasta bien entrado el mediodía. El caso de MJ dio un poco de qué hablar entre compañeros sin llegar a ser excesivamente sonado. No todos los días pasaba algo así y después de todo, las cosas parecían haber ido bien.  No volví a saber nada hasta varios días más tarde hasta que pude sentarme tranquilamente en un ordenador y leer los evolutivos con tranquilidad. A ésta breve calma le siguieron días en los que fui siguiendo informes de cuidados intensivos con una sensación de derrota creciente. MJ fue intervenido con éxito (mediante embolectomía) la misma noche que le dimos de alta. Pasó pocos días estable, sin necesidad de ventilación y buen control del dolor. Luego necesitó una intervención quirúrgica de urgencia. En días sucesivos, su estado general fue empeorando. Pasó por quirófano 7 veces contando alguna revisión reglada. La irrigación del intestino fue empeorando pese a la buena condición inicial hasta requerir necrosectomía de 20cm de yeyuno. Desarrolló neumonía bilateral por Candida Glabrata, síndrome de distrés respiratorio agudo severo y finalmente hubo que intubarlo y sedar. Los evolutivos posteriores no ofrecieron grandes cambios: deterioro progresivo pero lento, algún ligero remonte en días aislados. Quince días más tarde desde el ingreso en UCI, leí un último informe de evolución. Describía una última intervención de urgencia, finalmente suspendida ya en el intraoperatorio por insuficiente intestino viable para la compatibilidad con la vida. Horas más tarde, otra entrada rezaba lo siguiente:

Exitus”. Interconsulta cerrada en papel.

Imprimí aquella última hoja y bajé a urgencias para darle la noticia al Dr.G. Le enseñé la palabra exitus, subrayada en amarillo fluorescente como quien admite haber hecho una fechoría. Sabía que no teníamos la culpa alguna y que habíamos actuado de forma competente, sin embargo me sentía extrañamente culpable. Ese sentimiento fue pasando, aunque aún ocasionalmente siento un regusto amargo al pensar sobre ello, tanto por el hecho en sí como porque sé que algo similar volverá a ocurrir en algún momento, bajo una forma u otra. Pienso, pese a todo que ha sido una experiencia valiosa y una lección de humildad. Como he comentado al principio, la muerte es una realidad a enfrentar. En la otra cara de la moneda, no niego cierto temor a olvidar esta experiencia y que la muerte de futuros pacientes termine por convertirse en algo poco destacable, en otras palabras, perder la sensibilidad por aquellos que pasan por nuestras manos. Pese a que un ligero cinismo tiende a teñir estas elucubraciones, espero que no sea así.

“Somos criaturas de un día, tanto el que recuerda como el recordado. Todo es efímero, tanto la memoria como el objeto de la memoria. Está por llegar el momento en que habrás olvidado todo; y está por llegar el momento en que todos se habrán olvidado de ti. Piensa que pronto no serás nadie y no estarás en ningún sitio.” – Marco Aurelio, Meditaciones.

Fdo.: Gorka G (R2 de MFyC)

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ESTE BLOG es un FRACASO

Decía mi abuela que “de buenas intenciones está empedrado el infierno“.

La intención inicial de ESTE BLOG era que los MIR del BIDASOA lo gestionaran…

No he conseguido que la idea les entusiasmara y se ha quedado vacío de contenido.

Ojo! Sangre navarra, corre por mis venas: soy mu tozudo -> seguiré insistiendo.

Hoy, de tertulia con unos amigos, comentábamos la noticia que varios youtubers famosos se habían domiciliado en Andorra para pagar menos impuestos por las ganancias de su actividad: un 10% frente a un 45% estando domiciliados en España.

Como webmaster del blog URGENCIAS BIDASOA he recibido ofertas para incluir en dicho blog promociones publicitarias que supuestamente generarían ingresos a mi favor.

No les he hecho demasiado caso. No me apetece esclavizarme. Por otro lado veo como otros sacan partido: utilizando el material publicado en dicho blog en su propio beneficio. En contadas ocasiones, previamente, me han pedido permiso y se lo he dado.

Lo tengo muy claro: la actividad docente me divierte y me siento suficientemente recompensado si a otros les sirve de ayuda. Y de forma paralela profundizando en algunas materias yo también aprendo. Soy más egoísta que altruista.

Se me viene a la mente, ahora cercanos a la SEMANA SANTA lo que dice WIKIPEDIA:

(Fuente de la imagen aquí)

Altruismo en etología y biología evolutiva

El altruismo en etología y, por consiguiente, en la biología evolutiva, es el patrón de comportamiento animal en el cual un individuo pone en riesgo su vida para proteger y beneficiar a otros miembros del grupo. Casi todas estas teorías explican cómo un individuo puede sacrificar incluso su propia supervivencia por proteger la de los demás, aunque siempre añaden el hecho de que entre los miembros de ese grupo ha de hallarse algún miembro que comparta parte de sus mismos genes. Esta sería una manera de asegurar la continuidad de su información genética. Pese a ello, esta teoría resulta insuficiente para explicar las conductas altruistas que se desarrollan hacia individuos no emparentados, es decir, con los que no se comparte información genética.

Para explicar el altruismo no emparentado, se ha postulado que, en estos casos, la conducta altruista se lleva a cabo cuando el individuo espera de alguna forma ser recompensado por el otro o por algún otro miembro del grupo; o que por último algunas de las conductas altruistas pueden ser el resultado de la necesidad del individuo de sentirse aceptado por el grupo o una persona, por sentirse partícipe dentro de él, con lo cual indirectamente también obtiene un beneficio. Esta acepción fue propuesta por científicos que exploraban las razones por las que podría haber evolucionado el comportamiento no egoísta. Se aplica no sólo a las personas (altruismo psicológico), sino también a animales e incluso a plantas.

Existe, sin embargo, una interpretación de la noción de altruismo contraria a la anteriormente expuesta. En su obra El gen egoísta (1976), Richard Dawkins acusa a estas tesis de desviarse del darwinismo ortodoxo y propone, a cambio, una concepción que entiende la evolución considerando el bien del individuo (gen), y no el de la especie, como factor capital. Dawkins sostiene que lo que habitualmente se entiende por altruismo, esto es: la conducta de un organismo cuando se comporta de tal manera que contribuya a aumentar el bienestar de otro ser semejante a expensas de su propio bienestar se trataría de un altruismo individual aparente y, por lo mismo, la conducta contraria sería un egoísmo individual aparente. Así, su tesis fuerte consiste en que existe una ley fundamental denominada egoísmo de los genes que explica tanto el altruismo como el egoísmo individual desde el punto de vista genético. En definitiva, Dawkins sostiene que la interpretación ortodoxa de la selección natural darwiniana es aquella que la concibe como selección de genes (egoísmo del gen), y no como selección de grupos (altruismo entre individuos).

Aparición del altruismo en humanos

En el siglo XIX, algunos filósofos como John Stuart Mill defendían que el ser humano no es naturalmente altruista, sino que necesita ser educado para llegar a serlo.

Recientemente se han hecho investigaciones que muestran que el altruismo aparece en el ser humano al cumplir los 18 meses, al igual que en el chimpancé; lo que sugiere que los seres humanos tienen una tendencia natural a ayudar a los demás.

* Entiendo la simbiosis pero me resulta difícil imaginar una planta modulando su actividad de forma altruista.

* He visto en la tele a un león recién ascendido de escala, matar a los cachorros que amamanta una leona (fruto de su relación con otro macho) para que al dejar de dar leche a sus crías entre en celo y pueda engendrar descendencia del nuevo león alfa.

* Ya me decía un amigo: dedícate  exponer y comentar los CASOS CLÍNICOS que consideres de interés y guárdate de exponer tus propios comentarios…

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EXAMEN de ECG

Aquí tenéis el examen que os había anunciado. Todos los ECG están sacados de las siguientes páginas:

Taquicardia rítmica y ADENOSINA

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TAQUICARDIAs SUPRAVENTRICULARes con QRS ANCHO

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PREGUNTA 1: Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿Cuál sería tu primera sospecha diagnóstica?

imagen6-2017.jpg
1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tto le indicarías?.

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 2: Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes te parece el diagnóstico más probable?

pregunta 7 FA WPW

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Fibrilación ventricular.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tto le indicarías en urgencias?

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 3: Varón de 60 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica con FEVI disminuida. Portador de DAI. Acude por palpitaciones. TA 100/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Taquicardia auricular con bloqueo de rama derecha.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) Si tal y como se expresa en el enunciado el paciente tiene colocado un DAI, que por cierto fue revisado recientemente. ¿Por qué no descarga?

c) Teniendo en cuenta que el paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica. ¿Qué tratamiento indicarías?

1. Maniobras vagales y/o adenosina
2. Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV.
4. Desfibrilación.

d) Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 4: Joven de 14 años, sin antecedentes de interés, acude por episodio presincopal precedido de palpitaciones cuando estaba jugando a fútbol. A su llegada a urgencias presenta buen estado general. PA 137/85 mmHg  Fc 134 lpm  Tª 37ºC  SO2 99%  Fr 12 rpm. ECG a su llegada a urgencias:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal..
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal con bloqueo 2:1.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

* Mientras lo estás pensado, el paciente dice sentirse mareado. Fc 260 lpm. PA 120/80. Su tira de ritmo:

AYUDA: la tira de ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho. Puede ser una TV o una Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. Parece poco probable (aunque no imposible) que un joven sin cardiopatía tenga una TV. Se decide administrar un bolo de ADENOSINA =>

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Si observas bien: el bloqueo del nodo AV producido por la adenosina permite ver la actividad auricular, y de esa forma identificar el diagnóstico.

d) Si consigues recuperar el ritmo sinusal. ¿Qué harías con el paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 5: Varón de 85 años con cuadro catarral. HTA, ECG previos en ritmo sinusal con BRIHH. A su llegada a urgencias, buen estado general. PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. No IY. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: finos crepitantes bibasales. EEII: edemas bimaleolares bilaterales. Rx Torax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo.

ECG CASO 194

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
2. Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda.
3. Taquicardia ventricular originada en el VD (por eso muestra imagen de BRI).
4. Flutter auricular con conducción variable.

 

b) El paciente pesa unos 80 Kg ¿Qué tratamiento te parece más acertado?

1. Digoxina 2 amp IV + Enoxaparina 80 mg SC
2. Enoxaparina 80 mg SC + Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV + Enoxaparina 80 mg SC
4. Diltiazem 30 mg IV + Enoxaparina 80 mg SC
5. Atenolol 50 mg oral + Enoxaparina 80 mg SC

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PREGUNTA 5: Mujer de 40 años, en tto con Alprazolam por ansiedad, refiere nerviosismo y sensación de latidos en el cuello. A su llegada a urgencias: TA 92/80 mmHg.  Fc 200 lpm.  Sat O2 100%. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la Adenosina y después de administrársela la paciente te dice que es asmática, ¿Qué harías?…

AYUDA: Yo intentaría borrar del informe la administración de la adenosina pero afortunadamente eso NO SE PUEDE hacer…. Tengo oído que el efecto de la adenosina es muy corto… así que esperaría un rato… si presentara broncoespasmo => le administraría Eufilina IV (broncodilatador).

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 6: Varón de 70 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 80/50 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica.
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

 

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la cardioversión: ¿Cómo lo sedarías?

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 7: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés, acude por síncope jugando a fútbol. A su llegada a urgencias se encuentra mareado y pálido. PA 80/50. Su ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica (WPW).
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia (BRIHH).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Mientras lo estás pensando, el paciente se queda inconsciente. En el monitor se objetiva Fibrilación ventricular. Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación, recupera la conciencia. Su ECG:

b) Viendo esas ondas T negativas ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

.

PREGUNTA 8: Niño de 3 años con taquicardia, su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Probablemente tenga una cardiopatía congénita.

 

b) Casualmente ese día, estoy yo cubriendo la guardia de pediatría y no tengo ni idea de cómo se maneja la taquicardia en los niños… Vosotros, ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 9: Varón de 60 años, sin antecedentes de interés, acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. Buen estado general, PA 140/60 Fc 170. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

 

c) ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 10: Mujer de 65 años con FA paroxística. Hace varios meses tuvo varios episodios de FA, su ECG en el último era:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg

Con 300 mg de FLECAINIDA oral, entró en RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decidió tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones, bien toleradas hemodinámicamente. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular con conducción 1:1.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia antidrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

 

b) Teniendo en cuenta que casualmente ese día no dispones de ningún desfibrilador (lo han llevado a arreglar)…¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 11:  Joven de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La paciente ha tenido otras veces los mismos síntomas. Dice que le aconsejaron hacer maniobras de Valsalva -> y al hacerlas, en urgencias, su ECG salta a ritmo sinusal:

CASO 217 WPW

a) Lectura e interpretación de los dos ECG (con la taquicardia y en ritmo sinusal).

 

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

 

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 12: Varón de 30 años con palpitaciones y ansiedad. Al ver el ECG el médico de guardia decide administrar un bolo de 6 mg de ADENOSINA y salta a Ritmo Sinusal. ECG a su llegada a urgencias:

CASO 17 ECG 1

ECG en ritmo sinusal (tras la administración de ADENOSINA):

a) Lectura e interpretación del ECG a su llegada (con la taquicardia).

b) En vista del efecto de la Adenosina ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

AYUDA (hacer clic aquí) este último caso me parece difícil…. Si una Taquicardia rítmica de QRS ancho, responde a Adenosina: probablemente se trate de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR conducida con ABERRANCIA…pero no debemos olvidar que algunas TV (por ejemplo las origihadas en el tracto del ventrículo derecho) también revierten a ritmo sinusal con adenosina ¿OK?

CONCLUSIÓN FINAL: Saber interpretar un ECG puede ser MUY DIFÍCIL pero hay conceptos que estáis obligados a saber:

– Un adulto que late a más de 110 lpm = tiene TAQUICARDIA.

– Si su QRS es mayor de 120 msg = tiene un QRS ANCHO.

– Si su ritmo es irregularmente irregular probablemente se trate de una FIBRILACIÓN AURICULAR.

– Una TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS ANCHO es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. => no os comáis el coco… después de estabilizarlo, transferid al paciente a un experto y que él decida. ¿OK?

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EVALUACIÓN

La EVALUACIÓN es una de las claves del proceso de formación de los MIR, EDUCACIÓN MEDICA.

Cada año por estas fechas, entrego a mis compañeros, adjuntos de urgencias, las fichas de evaluación de los MIR. Y les pido que añadan a la calificación numérica su opinión respecto al nivel de CONOCIMIENTOS, HABILIDADES y ACTITUD de cada uno de los MIR y detectadas las deficiencias proponer estrategias de mejora.

Entiendo que ampliar el número de evaluadores, refuerza la validez de los resultados, elimina, diluye, sesgos de percepción individual.

Por otro lado, esa toma de conciencia con la evaluación puede servir para mejorar la actitud docente, aunque a veces ocurre que se refuerzan actitudes negativas hacia los MIR peor valorados; o se cuestiona la obligatoriedad de la docencia.

MITO del EFECTO PIGMALIÓN: Pigmalión, rey de Chipre, buscó durante muchísimo tiempo a una mujer con la cual casarse. Pero con una condición: debía ser la mujer perfecta. Frustrado en su búsqueda, decidió no casarse y dedicar su tiempo a crear esculturas preciosas para compensar la ausencia. Una de éstas, Galatea, era tan bella que Pigmalión se enamoró de la estatua. Mediante la intervención de Afrodita, Pigmalión soñó que Galatea cobraba vida. Al despertar, Pigmalión se encontró con Afrodita, quien, conmovida por su deseo, le dijo “mereces la felicidad, una felicidad que tú mismo has plasmado. Aquí tienes a la reina que has buscado. Ámala y defiéndela del mal“. Y así fue como Galatea se convirtió en humana.

El efecto pigmalión es uno de los sucesos que describe cómo la creencia que una persona tiene sobre otra puede influir en el rendimiento de esta otra persona. Dicho efecto puede ser POSITIVO o NEGATIVO.

La EVALUACIÓN FORMATIVA no pretende identificar los MIR brillantes, listos Vs MIR tontos, desmotivados…. No se trata de poner medallas a los listos o reprender a los otros… sino de motivar aún más a los ya motivados y enderezar, corregir, ayudar a los que lo necesitan. Y hacerlo de forma continuada.

En cualquier caso, yo no tengo la convicción de Pigmalión, ni tengo a Afrodita en mi favor… soy  incapaz de dar vida a una escultura de barro.

Estimados MIR, una vez procesada toda la información recibida, elaboraré un informe que os entregaré  en entrevista personal con cada uno de vosotros.

Tengo que reconocer que el proceso es un poco tedioso, está lleno de lagunas: no están bien definidas las competencias en cada uno de los años de residencia. En urgencias se os exige trabajar y hacerlo bien no siempre con la debida supervisión.

El ministerio exige el APTO en vuestra evaluación para prorrogar anualmente vuestro contrato y al final de los 4 años de residencia otorgar el título de especialista. Pero no tiene ninguna relevancia académica si vuestro nivel de competencia es bueno, muy bueno o excelente.

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BLOG MIR BIDASOA

Hace 5 años mi sobrino me ayudó a crear el Blog URGENCIAS BIDASOA. En aquel momento, yo estaba convaleciente de gripe (gripre A) y no pude dar la sesión de ECG que tenía programada. Se me ocurrió recopilar casos de ECG y lanzarles a los MIR cuestiones/preguntas sobre los casos planteados.

Pasados 5 años, me cuestiono la utilidad de MI “afamado” BLOG. A día de hoy los MIR participan poco en dicho blog, que pretende servir de ayuda en su proceso formativo.

He vuelto a solicitar la ayuda de mi sobrino para crear este nuevo blog, con la intención que sean ellos, los MIR del Bidasoa, los protagonistas de SU propio blog. Comprometiéndome a no interferir en su propia vitácora.

La metodología docente del blog Urgencias de Bidasoa se basa en la presentación de CASOS CLÍNICOS y en preguntas sobre la actitud diagnóstica o de tratamiento, acomodación a las GPC (Guías de práctica clínina). A veces hostil (casos raros), otras demasiado friki (mi propia visión), muchas veces aburrido (poco práctico), etc..

En estos años como tutor me he dado cuenta que la reiteración de determinados conceptos, no significa que ellos los MIR los asimilen, los entiendan, los aprendan.

Tiene mucho más valor, los casos vividos en su propia carne.

Josu.

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