ESTE BLOG es un FRACASO

Decía mi abuela que “de buenas intenciones está empedrado el infierno“.

La intención inicial de ESTE BLOG era que los MIR del BIDASOA lo gestionaran…

No he conseguido que la idea les entusiasmara y se ha quedado vacío de contenido.

Ojo! Sangre navarra, corre por mis venas: soy mu tozudo -> seguiré insistiendo.

Hoy, de tertulia con unos amigos, comentábamos la noticia que varios youtubers famosos se habían domiciliado en Andorra para pagar menos impuestos por las ganancias de su actividad: un 10% frente a un 45% estando domiciliados en España.

Como webmaster del blog URGENCIAS BIDASOA he recibido ofertas para incluir en dicho blog promociones publicitarias que supuestamente generarían ingresos a mi favor.

No les he hecho demasiado caso. No me apetece esclavizarme. Por otro lado veo como otros sacan partido: utilizando el material publicado en dicho blog en su propio beneficio. En contadas ocasiones, previamente, me han pedido permiso y se lo he dado.

Lo tengo muy claro: la actividad docente me divierte y me siento suficientemente recompensado si a otros les sirve de ayuda. Y de forma paralela profundizando en algunas materias yo también aprendo. Soy más egoísta que altruista.

Se me viene a la mente, ahora cercanos a la SEMANA SANTA lo que dice WIKIPEDIA:

(Fuente de la imagen aquí)

Altruismo en etología y biología evolutiva

El altruismo en etología y, por consiguiente, en la biología evolutiva, es el patrón de comportamiento animal en el cual un individuo pone en riesgo su vida para proteger y beneficiar a otros miembros del grupo. Casi todas estas teorías explican cómo un individuo puede sacrificar incluso su propia supervivencia por proteger la de los demás, aunque siempre añaden el hecho de que entre los miembros de ese grupo ha de hallarse algún miembro que comparta parte de sus mismos genes. Esta sería una manera de asegurar la continuidad de su información genética. Pese a ello, esta teoría resulta insuficiente para explicar las conductas altruistas que se desarrollan hacia individuos no emparentados, es decir, con los que no se comparte información genética.

Para explicar el altruismo no emparentado, se ha postulado que, en estos casos, la conducta altruista se lleva a cabo cuando el individuo espera de alguna forma ser recompensado por el otro o por algún otro miembro del grupo; o que por último algunas de las conductas altruistas pueden ser el resultado de la necesidad del individuo de sentirse aceptado por el grupo o una persona, por sentirse partícipe dentro de él, con lo cual indirectamente también obtiene un beneficio. Esta acepción fue propuesta por científicos que exploraban las razones por las que podría haber evolucionado el comportamiento no egoísta. Se aplica no sólo a las personas (altruismo psicológico), sino también a animales e incluso a plantas.

Existe, sin embargo, una interpretación de la noción de altruismo contraria a la anteriormente expuesta. En su obra El gen egoísta (1976), Richard Dawkins acusa a estas tesis de desviarse del darwinismo ortodoxo y propone, a cambio, una concepción que entiende la evolución considerando el bien del individuo (gen), y no el de la especie, como factor capital. Dawkins sostiene que lo que habitualmente se entiende por altruismo, esto es: la conducta de un organismo cuando se comporta de tal manera que contribuya a aumentar el bienestar de otro ser semejante a expensas de su propio bienestar se trataría de un altruismo individual aparente y, por lo mismo, la conducta contraria sería un egoísmo individual aparente. Así, su tesis fuerte consiste en que existe una ley fundamental denominada egoísmo de los genes que explica tanto el altruismo como el egoísmo individual desde el punto de vista genético. En definitiva, Dawkins sostiene que la interpretación ortodoxa de la selección natural darwiniana es aquella que la concibe como selección de genes (egoísmo del gen), y no como selección de grupos (altruismo entre individuos).

Aparición del altruismo en humanos

En el siglo XIX, algunos filósofos como John Stuart Mill defendían que el ser humano no es naturalmente altruista, sino que necesita ser educado para llegar a serlo.

Recientemente se han hecho investigaciones que muestran que el altruismo aparece en el ser humano al cumplir los 18 meses, al igual que en el chimpancé; lo que sugiere que los seres humanos tienen una tendencia natural a ayudar a los demás.

* Entiendo la simbiosis pero me resulta difícil imaginar una planta modulando su actividad de forma altruista.

* He visto en la tele a un león recién ascendido de escala, matar a los cachorros que amamanta una leona (fruto de su relación con otro macho) para que al dejar de dar leche a sus crías entre en celo y pueda engendrar descendencia del nuevo león alfa.

* Ya me decía un amigo: dedícate  exponer y comentar los CASOS CLÍNICOS que consideres de interés y guárdate de exponer tus propios comentarios…

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EXAMEN de ECG

Aquí tenéis el examen que os había anunciado. Todos los ECG están sacados de las siguientes páginas:

Taquicardia rítmica y ADENOSINA

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TAQUICARDIAs SUPRAVENTRICULARes con QRS ANCHO

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PREGUNTA 1: Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿Cuál sería tu primera sospecha diagnóstica?

imagen6-2017.jpg
1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tto le indicarías?.

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 2: Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes te parece el diagnóstico más probable?

pregunta 7 FA WPW

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Fibrilación ventricular.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tto le indicarías en urgencias?

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 3: Varón de 60 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica con FEVI disminuida. Portador de DAI. Acude por palpitaciones. TA 100/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Taquicardia auricular con bloqueo de rama derecha.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) Si tal y como se expresa en el enunciado el paciente tiene colocado un DAI, que por cierto fue revisado recientemente. ¿Por qué no descarga?

c) Teniendo en cuenta que el paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica. ¿Qué tratamiento indicarías?

1. Maniobras vagales y/o adenosina
2. Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV.
4. Desfibrilación.

d) Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 4: Joven de 14 años, sin antecedentes de interés, acude por episodio presincopal precedido de palpitaciones cuando estaba jugando a fútbol. A su llegada a urgencias presenta buen estado general. PA 137/85 mmHg  Fc 134 lpm  Tª 37ºC  SO2 99%  Fr 12 rpm. ECG a su llegada a urgencias:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal..
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal con bloqueo 2:1.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

* Mientras lo estás pensado, el paciente dice sentirse mareado. Fc 260 lpm. PA 120/80. Su tira de ritmo:

AYUDA: la tira de ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho. Puede ser una TV o una Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. Parece poco probable (aunque no imposible) que un joven sin cardiopatía tenga una TV. Se decide administrar un bolo de ADENOSINA =>

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Si observas bien: el bloqueo del nodo AV producido por la adenosina permite ver la actividad auricular, y de esa forma identificar el diagnóstico.

d) Si consigues recuperar el ritmo sinusal. ¿Qué harías con el paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 5: Varón de 85 años con cuadro catarral. HTA, ECG previos en ritmo sinusal con BRIHH. A su llegada a urgencias, buen estado general. PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. No IY. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: finos crepitantes bibasales. EEII: edemas bimaleolares bilaterales. Rx Torax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo.

ECG CASO 194

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
2. Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda.
3. Taquicardia ventricular originada en el VD (por eso muestra imagen de BRI).
4. Flutter auricular con conducción variable.

 

b) El paciente pesa unos 80 Kg ¿Qué tratamiento te parece más acertado?

1. Digoxina 2 amp IV + Enoxaparina 80 mg SC
2. Enoxaparina 80 mg SC + Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV + Enoxaparina 80 mg SC
4. Diltiazem 30 mg IV + Enoxaparina 80 mg SC
5. Atenolol 50 mg oral + Enoxaparina 80 mg SC

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PREGUNTA 5: Mujer de 40 años, en tto con Alprazolam por ansiedad, refiere nerviosismo y sensación de latidos en el cuello. A su llegada a urgencias: TA 92/80 mmHg.  Fc 200 lpm.  Sat O2 100%. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la Adenosina y después de administrársela la paciente te dice que es asmática, ¿Qué harías?…

AYUDA: Yo intentaría borrar del informe la administración de la adenosina pero afortunadamente eso NO SE PUEDE hacer…. Tengo oído que el efecto de la adenosina es muy corto… así que esperaría un rato… si presentara broncoespasmo => le administraría Eufilina IV (broncodilatador).

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 6: Varón de 70 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 80/50 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica.
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

 

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la cardioversión: ¿Cómo lo sedarías?

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 7: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés, acude por síncope jugando a fútbol. A su llegada a urgencias se encuentra mareado y pálido. PA 80/50. Su ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica (WPW).
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia (BRIHH).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Mientras lo estás pensando, el paciente se queda inconsciente. En el monitor se objetiva Fibrilación ventricular. Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación, recupera la conciencia. Su ECG:

b) Viendo esas ondas T negativas ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 8: Niño de 3 años con taquicardia, su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Probablemente tenga una cardiopatía congénita.

 

b) Casualmente ese día, estoy yo cubriendo la guardia de pediatría y no tengo ni idea de cómo se maneja la taquicardia en los niños… Vosotros, ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 9: Varón de 60 años, sin antecedentes de interés, acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. Buen estado general, PA 140/60 Fc 170. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

 

c) ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 10: Mujer de 65 años con FA paroxística. Hace varios meses tuvo varios episodios de FA, su ECG en el último era:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg

Con 300 mg de FLECAINIDA oral, entró en RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decidió tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones, bien toleradas hemodinámicamente. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular con conducción 1:1.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

 

b) Teniendo en cuenta que casualmente ese día no dispones de ningún desfibrilador (lo han llevado a arreglar)…¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 11:  Joven de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La paciente ha tenido otras veces los mismos síntomas. Dice que le aconsejaron hacer maniobras de Valsalva -> y al hacerlas, en urgencias, su ECG salta a ritmo sinusal:

CASO 217 WPW

a) Lectura e interpretación de los dos ECG (con la taquicardia y en ritmo sinusal).

 

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular paroxística por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

 

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 12: Varón de 30 años con palpitaciones y ansiedad. Al ver el ECG el médico de guardia decide administrar un bolo de 6 mg de ADENOSINA y salta a Ritmo Sinusal. ECG a su llegada a urgencias:

CASO 17 ECG 1

ECG en ritmo sinusal (tras la administración de ADENOSINA):

a) Lectura e interpretación del ECG a su llegada (con la taquicardia).

b) En vista del efecto de la Adenosina ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

AYUDA (hacer clic aquí) este último caso me parece difícil…. Si una Taquicardia rítmica de QRS ancho, responde a Adenosina: probablemente se trate de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR conducida con ABERRANCIA…pero no debemos olvidar que algunas TV (por ejemplo las origihadas en el tracto del ventrículo derecho) también revierten a ritmo sinusal con adenosina ¿OK?

CONCLUSIÓN FINAL: Saber interpretar un ECG puede ser MUY DIFÍCIL pero hay conceptos que estáis obligados a saber:

– Un adulto que late a más de 110 lpm = tiene TAQUICARDIA.

– Si su QRS es mayor de 120 msg = tiene un QRS ANCHO.

– Si su ritmo es irregularmente irregular probablemente se trate de una FIBRILACIÓN AURICULAR.

– Una TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS ANCHO es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. => no os comáis el coco… después de estabilizarlo, transferid al paciente a un experto y que él decida. ¿OK?

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EVALUACIÓN

La EVALUACIÓN es una de las claves del proceso de formación de los MIR, EDUCACIÓN MEDICA.

Cada año por estas fechas, entrego a mis compañeros, adjuntos de urgencias, las fichas de evaluación de los MIR. Y les pido que añadan a la calificación numérica su opinión respecto al nivel de CONOCIMIENTOS, HABILIDADES y ACTITUD de cada uno de los MIR y detectadas las deficiencias proponer estrategias de mejora.

Entiendo que ampliar el número de evaluadores, refuerza la validez de los resultados, elimina, diluye, sesgos de percepción individual.

Por otro lado, esa toma de conciencia con la evaluación puede servir para mejorar la actitud docente, aunque a veces ocurre que se refuerzan actitudes negativas hacia los MIR peor valorados; o se cuestiona la obligatoriedad de la docencia.

MITO del EFECTO PIGMALIÓN: Pigmalión, rey de Chipre, buscó durante muchísimo tiempo a una mujer con la cual casarse. Pero con una condición: debía ser la mujer perfecta. Frustrado en su búsqueda, decidió no casarse y dedicar su tiempo a crear esculturas preciosas para compensar la ausencia. Una de éstas, Galatea, era tan bella que Pigmalión se enamoró de la estatua. Mediante la intervención de Afrodita, Pigmalión soñó que Galatea cobraba vida. Al despertar, Pigmalión se encontró con Afrodita, quien, conmovida por su deseo, le dijo “mereces la felicidad, una felicidad que tú mismo has plasmado. Aquí tienes a la reina que has buscado. Ámala y defiéndela del mal“. Y así fue como Galatea se convirtió en humana.

El efecto pigmalión es uno de los sucesos que describe cómo la creencia que una persona tiene sobre otra puede influir en el rendimiento de esta otra persona. Dicho efecto puede ser POSITIVO o NEGATIVO.

La EVALUACIÓN FORMATIVA no pretende identificar los MIR brillantes, listos Vs MIR tontos, desmotivados…. No se trata de poner medallas a los listos o reprender a los otros… sino de motivar aún más a los ya motivados y enderezar, corregir, ayudar a los que lo necesitan. Y hacerlo de forma continuada.

En cualquier caso, yo no tengo la convicción de Pigmalión, ni tengo a Afrodita en mi favor… soy  incapaz de dar vida a una escultura de barro.

Estimados MIR, una vez procesada toda la información recibida, elaboraré un informe que os entregaré  en entrevista personal con cada uno de vosotros.

Tengo que reconocer que el proceso es un poco tedioso, está lleno de lagunas: no están bien definidas las competencias en cada uno de los años de residencia. En urgencias se os exige trabajar y hacerlo bien no siempre con la debida supervisión.

El ministerio exige el APTO en vuestra evaluación para prorrogar anualmente vuestro contrato y al final de los 4 años de residencia otorgar el título de especialista. Pero no tiene ninguna relevancia académica si vuestro nivel de competencia es bueno, muy bueno o excelente.

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BLOG MIR BIDASOA

Hace 5 años mi sobrino me ayudó a crear el Blog URGENCIAS BIDASOA. En aquel momento, yo estaba convaleciente de gripe (gripre A) y no pude dar la sesión de ECG que tenía programada. Se me ocurrió recopilar casos de ECG y lanzarles a los MIR cuestiones/preguntas sobre los casos planteados.

Pasados 5 años, me cuestiono la utilidad de MI “afamado” BLOG. A día de hoy los MIR participan poco en dicho blog, que pretende servir de ayuda en su proceso formativo.

He vuelto a solicitar la ayuda de mi sobrino para crear este nuevo blog, con la intención que sean ellos, los MIR del Bidasoa, los protagonistas de SU propio blog. Comprometiéndome a no interferir en su propia vitácora.

La metodología docente del blog Urgencias de Bidasoa se basa en la presentación de CASOS CLÍNICOS y en preguntas sobre la actitud diagnóstica o de tratamiento, acomodación a las GPC (Guías de práctica clínina). A veces hostil (casos raros), otras demasiado friki (mi propia visión), muchas veces aburrido (poco práctico), etc..

En estos años como tutor me he dado cuenta que la reiteración de determinados conceptos, no significa que ellos los MIR los asimilen, los entiendan, los aprendan.

Tiene mucho más valor, los casos vividos en su propia carne.

Josu.

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